La atención en un asilo de ancianos puede ser más costosa que una estadía en el hospital. Afortunadamente, en Estados Unidos tenemos dos programas principales para ayudar a pagar la atención en hogares de ancianos.
Los programas de Medicare y Medicaid son los principales tipos de financiación para la atención en hogares de ancianos en los Estados Unidos. Medicare y Medicaid son exclusivos entre sí, pero pueden actuar como fuentes complementarias para las personas mayores que ingresan a un asilo de ancianos. Managed Care también es una de las principales fuentes de pago para la atención en hogares de ancianos.
Medicare es un programa en el que los beneficiarios pagan a lo largo de sus carreras laborales. Una vez que la persona cumpla 65 años, puede ser elegible para las Partes A y B de los beneficios de Medicare. Estos dos silos principales del beneficio de Medicare pagan la mayor parte del pastel durante una estadía en un hogar de ancianos; sin embargo, existen limitaciones para estos beneficios. Además, Medicare no fue diseñado para brindar cobertura continua en un entorno post-agudo como un hogar de ancianos. Medicaid puede actuar como una fuente de pago viable en un hogar de ancianos para atención a largo plazo. Medicaid fue diseñado como un programa de derecho para las poblaciones empobrecidas e indigentes, y tiene muchos más estándares de elegibilidad según el estado en el que viva. Sin importar su edad o sus necesidades de atención médica, conocer la mecánica de ambos programas lo ayudará a comprender cómo funcionan los seguros. atención y servicios a nivel nacional, y como se beneficia nuestra sociedad en su conjunto.
Como Administradora de Enfermería Especializada y Ejecutiva de Atención Médica durante más de ocho años, tengo un conocimiento íntimo de cómo cada programa puede beneficiar a nuestras personas de la tercera edad y a las poblaciones indigentes cuando ambos programas se usan de manera efectiva tal como fueron diseñados. A través de cientos de consultas sobre beneficios y encuentros con personas mayores en el hogar de ancianos, me di cuenta de los grandes conceptos erróneos que tenían las personas mayores sobre cada programa. Me interesé tanto en estos programas, así como en otros productos de seguros disponibles en la actualidad, que además obtuve una licencia de agente de seguros de vida y salud que cubre ampliamente los programas de Medicare y Medicaid. Sin la tercera edad y las familias de la tercera edad bien educadas en estos dos programas, a menudo se dificulta la toma de decisiones de atención médica en los momentos más importantes.
Quéjate de este anuncio
La mecánica de Medicare
En el contexto de la cobertura de Hogares de Ancianos, aquellos que son beneficiarios deben comprender la mecánica de Medicare. Primero, para ser beneficiario de los beneficios de Medicare, uno debe ser Elegible. La elegibilidad tiene dos consideraciones principales: a) Su edad, yb) ¿Trabajó lo suficiente a lo largo de su carrera para calificar para los beneficios de Medicare, denominados por Medicare como créditos de trabajo. El requisito de edad es simple. Uno debe cumplir 65 años para elegir los beneficios, con solo unas pocas excepciones remotas después de los 62 años. Working Credits, el siguiente paso de elegibilidad, se refiere a los trimestres de trabajo (3 meses) que debe haber pagado a Medicare durante su carrera laboral. Debe tener 40 créditos de trabajo (120 meses o 10 años) de créditos de trabajo para aprovechar sus beneficios de Medicare. En pocas palabras, es un programa de pago por jugar. Suponiendo que ya sea un beneficiario, la única forma de ser admitido en un asilo de ancianos es a través de una estadía en el hospital a las 3 de la medianoche como paciente hospitalizado.
Para simular cómo estos dos programas pueden cubrir la atención en un Hogar de Ancianos, seguiremos a “Ms. Polly”, una hipotética Tercera Edad, a través de una estancia en un Hogar de Ancianos y experimentarás cómo pueden funcionar las coberturas.
La Sra. Polly pasó las últimas tres noches en la habitación de un hospital local. Polly se rompió la cadera y el fémur durante una caída en su casa y también sufrió una herida cerrada en la cabeza. Los médicos realizan la cirugía y ordenan la terapia, y 5 días después determinan que una estadía de Enfermería Especializada sería la mejor ruta para la recuperación. Polly ingresa al hogar de ancianos bajo su beneficio de Medicare A; ella tiene 100 días de Medicare Parte A; solo los días 1 a 20 están completamente cubiertos al 100 por ciento por Medicare y, a partir del día 21, Polly incurriría en un copago predeterminado cada año por Medicare, que es de aproximadamente $176 por día a partir de 2020.
Polly recibe fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla en varios intervalos seis días a la semana durante 14 días. Ahora ha usado 14 de sus primeros 20 días que están pagados en su totalidad. Polly regresa a casa el día 15 con los servicios de salud en el hogar que utiliza durante otros 21 días. Estas visitas de salud en el hogar están cubiertas por la Parte B de Medicare, que es un silo separado de los beneficios de Medicare.
El escenario no termina del todo aquí para la Sra. Polly. Para proteger a Medicare de la sobreutilización, Medicare tiene una cláusula de bienestar de 60 días. Si la Sra. Polly pasa los próximos 60 días consecutivos sin utilizar ningún beneficio de Skilled Medicare, su período de beneficios de 100 días comienza de nuevo. Por el contrario, si la Sra. Polly tiene complicaciones después de llegar a casa y regresa al hospital el día 47 del período de bienestar de 60 días, el reloj se detiene 13 días antes de recibir un nuevo período de beneficios y la Sra. Polly permanece en el período de beneficios original. con 86 de sus 100 días restantes. Los días 16 a 20 se pagarán en su totalidad, los días 21 a 100 tendrán un copago. Este escenario no pretende proporcionar ningún consejo o consulta profesional con respecto a Medicare. Debe buscar la información más reciente del programa de Medicare visitando www.Medicare.gov
La mecánica de Medicaid
Los programas de Medicaid difieren de un estado a otro, sin embargo, cada estado aún debe cumplir con ciertos estándares federales establecidos por los Servicios Humanos y de Salud en la forma en que se administra el programa. Si los estados se adhieren a estas pautas administrativas, pueden solicitar una igualación federal dólar por dólar para ayudar a compensar los costos estatales. Irónicamente, Medicaid incentiva a los estados a gastar más en dólares de Medicaid al ofrecer una igualación de fondos gastados de 2 a 1. Por ejemplo, si un estado gasta 50 millones al año, puede solicitar 25 millones en Federal Match. Por el contrario, si los estados que administran sus dólares de Medicaid gastan solo 40 millones al año, solo pueden obtener hasta 20 millones en un ajuste federal. Creo que es importante señalar cómo el marco de Medicaid no incentiva financieramente a los estados para que administren eficientemente los dólares de Medicaid, sino que pagan su igualación de 2 a 1 independientemente de los gastos de cada estado.
Los estados deben ofrecer cobertura a ciertas poblaciones de alto riesgo, o aquellas personas que tienen ciertas dolencias, incluidos los adolescentes con ciertas comorbilidades. Como se indicó anteriormente, este programa fue diseñado como una red de seguridad para que las personas empobrecidas y/o discapacitadas aún reciban la atención y los servicios adecuados. En el contexto de un asilo de ancianos, Medicaid se utiliza para financiar la atención intermedia, también llamada atención a largo plazo. Cuando una persona mayor necesita Medicaid, generalmente se deben cumplir dos condiciones durante el proceso de solicitud. Primero, la persona debe ser elegible financieramente, lo que generalmente significa un límite de activos de $2,000 o menos. En segundo lugar, suele haber una evaluación clínica para determinar si el residente está lo suficientemente enfermo como para recibir financiación a largo plazo.
Volvamos a revisar el escenario hipotético que involucra a la Sra. Polly, nuestra persona mayor que recientemente recibió atención en un hogar de ancianos local bajo Medicare. La Sra. Polly ha estado en casa durante 4 a 6 meses y está disminuyendo gradualmente. Ella solicita los servicios de Medicaid y obtiene la aprobación para los Servicios basados en el hogar y la comunidad, o «HCBS», para ayudarla con su edad en el lugar, que es un nivel de servicio de Medicaid. Luego, la Sra. Polly tiene otro problema de salud con su corazón y es ingresada en el hospital durante 5 de la noche. Fue un derrame cerebral moderado, que la dejó con daños permanentes en el lado izquierdo de su cuerpo, así como con deficiencias cognitivas y de memoria.
La transfieren de regreso al Hogar de Ancianos local con servicios de Enfermería y Terapia Especializada ordenados. El equipo de atención del centro se da cuenta de que la Sra. Polly no ha progresado mucho y no ha alcanzado ninguno de los objetivos de su terapia. Polly no puede comer sola y necesita triturar sus medicamentos y ablandar su comida debido al accidente cerebrovascular, así como la máxima asistencia con las actividades de la vida diaria. La Sra. Polly ahora solicita Atención institucional a largo plazo: un silo separado de Medicaid que pagará a los hogares de ancianos para albergar y cuidar a la Sra. Polly. El estado puede aprobar o denegar su cobertura según los criterios específicos del estado para las calificaciones financieras y clínicas. Una vez aprobados, los beneficios de Medicaid de la Sra. Polly serán revisados de forma rutinaria por un trabajador social a discreción de la Oficina Estatal de Medicaid.
Otras fuentes de pago para hogares de ancianos
Algunas personas mayores pagan de forma privada el alojamiento y la comida si, al solicitar Medicaid, hay activos líquidos sustanciales y Medicaid determina que no son elegibles; recuerde, el programa está diseñado principalmente para los empobrecidos que Medicaid define como aquellos que tienen más de $2,000 o más en efectivo o activos. Sin embargo, si un residente de pago privado cumple con los requisitos, aún podría acceder a los beneficios de la Parte B de Medicare para los beneficios de terapia de rutina si se determina que es apropiado. También es importante tener en cuenta que, una vez aprobado para Medicaid, los ingresos del seguro social de los beneficiarios pueden reasignarse al Centro de enfermería especializada en forma de responsabilidad del paciente.
Otra herramienta de financiamiento es una póliza de Cuidado a Largo Plazo. Estas pólizas tienen opciones para recibir servicios y atención desde el hogar, sin embargo, por lo general, muchas de estas pólizas incluyen beneficios de cuidados a largo plazo y de convalecencia. De acuerdo con la Asociación Estadounidense de Seguros LTC, los montos de las primas anuales de las pólizas aumentaron constantemente entre 2016 y 2021 en aproximadamente $1,000 y ha habido una tasa de disminución más alta entre quienes solicitan estas pólizas. Estos tipos de cobertura constituyen solo una pequeña parte del reembolso de los hogares de ancianos a nivel nacional.
Subvenciones en bloque de Medicaid
La razón por la que ha habido tanta explicación sobre la correspondencia federal y estatal con la financiación de Medicaid es para explicar el concepto más nuevo en el marco de derechos llamado Subvenciones en bloque de Medicaid. Un marco de subvenciones en bloque de Medicaid cambiaría la forma en que los estados administran sus dólares de Medicaid. Esencialmente, estas subvenciones en bloque se basan en la financiación de una cantidad máxima en dólares, per cápita, para cada beneficiario estatal. El estado tendría entonces más flexibilidad sobre cómo administrar estos fondos a su población. Recuerde, la igualación federal es del 50 % sin importar lo que gaste el estado en particular. Con las subvenciones en bloque, los estados ahora obtienen una cantidad máxima «por organismo cubierto» a cambio de una mayor flexibilidad en la forma de administrar los dólares de Medicaid.
Hay mucho debate sobre las subvenciones en bloque de Medicaid. Muchos escépticos dicen que los estados reducirán drásticamente la cantidad de elegibles bajo su programa Medicaid Block para que lleguen al presupuesto o por debajo del mismo, mientras que los defensores de las subvenciones en bloque argumentan que los estados con antecedentes comprobados de administración eficiente de los dólares de Medicaid deberían tener más flexibilidad para satisfacer las necesidades regionales y demográficas. en lugar de burocracias federales. Tennessee obtuvo recientemente la primera aprobación a nivel nacional para una Exención de Subvención en Bloque en 2019 y lanzará alguna versión de un sistema de Subvención en Bloque en 2021.
En mi opinión, una cosa sigue siendo evidente: para cada estado, Medicaid debe evolucionar al unísono con las necesidades de salud de la población y la mayor agudeza que se observa en nuestros hogares de ancianos o la Sra. Polly del mañana quedará en manos de una fuente de pago ineficaz. e instituciones críticas como nuestros Hogares de Ancianos pueden enfrentar la bancarrota a un ritmo alarmante debido a una financiación ineficaz.